国保連合会の審査において一度決定済の請求内容を修正または取下げる場合に、保険者に「過誤申立依頼書」を提出し、
その後 正しい内容に修正した請求を連合会へ再提出する方法です。取下げの場合は連合会へ再提出する必要はありません。
下記の手続き方法・提出前の注意事項を参考のうえ、「過誤申立依頼書」を提出してください。
| 過誤申立依頼書様式 |
介護給付費明細書請求（取り下げ）依頼書
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| 手続き方法・提出前の注意事項 |
提出期限
・通常過誤：審査申立て月の１５日までに提出してください。
・同月過誤：審査申立て月の前月末までに提出してください。
※期限までに届かなかった場合は、翌月処理となります。
注意事項
・事業所印を必ず押印してください。
・同月過誤と通常過誤のどちらかを選んでください。未記入の場合は、通常過誤扱いとなります。
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| 添付書類 |
介護給付費請求明細書の「訂正前」・「訂正後」各１部ずつ
※変更部分にマーカーを引いてください。
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